FreeVis Aktuell

Kostenerstattung refraktiv-chirurgischer Operationen Teil 2: Implantation einer Kontaktlinse ins Auge ("Phake Linsen")

Oktober 2016

Innovative Medizin bedarf leider stets mehrerer Jahre, bis sie auch von Kostenträgern befürwortet und erstattet wird.

Während es eine Vielzahl von Urteilen zur Kostenübernahme für eine LASIK-Operation gibt, steht die Rechtssprechung zur Kostenerstattung von Linsenoperationen noch am Anfang. Aktuell wurde jetzt erstmals eine Private Krankenversicherung zur Erstattung der Kosten für die Implantation von phaken Linsen (auch unter den Begriffen ICL und "Kontaktlinse im Auge" bekannt) basierend auf der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung verurteilt.

Falls Ihre Private Krankenversicherung seinerzeit die Erstattung dieser medizinisch längst etablierte Behandlung abgelehnt haben sollte, bestehen heute günstigere Erstattungsaussichten.
Der Erstattungsanspruch verjährt regelmäßig erst nach 3 Jahren zum jeweiligen Jahresende. Sie können gern die hier vorgestellten Argumentationshilfen nutzen:

Als häufigstes Argument wurde bisher von der PKV angeführt, dass die Implantation einer Kontaktlinse ins Auge zur Korrektur einer Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung, sondern lediglich eine andere Art der optischen Korrektur darstellt: Die Kunstlinse würde - wie auch Brille, Kontaktlinse und LASIK-Operation - lediglich der Kompensation der Fehlsichtigkeit dienen und keine Heilbehandlung darstellen. Oft wird hinzugefügt, dass alle Ansätze zuverlässig die bestehende Fehlsichtigkeit korrigieren können, demzufolge eine Linsenimplantation nicht zu bevorzugen sei.

Dem ist die Rechtsprechung (bereits in einem Urteil von 2010) nicht gefolgt: Es sei qualitativ zu differenzieren, ob (extrakorporal) ein Effekt mit einem Heilhilfsmittel wie einer Brille oder durch einen chirurgischen Eingriff unter Verwendung dauerhaft implantierter Medizinprodukte (einer Kunstlinse) erzielt werde. Dem Urteil zufolge entspricht die Implantation einer phaken Linse (Kontaktlinse) in den Körper einer Heilbehandlung, deren Kosten – wie im Fall der LASIK – regelmäßig von der privaten Krankenversicherung zu tragen sein dürften.*

Ausserdem kann diesem Argument entgegengehalten werden, dass die LASIK-Operation bei gegebener Indikation i.d.R. als medinzisch notwendig anerkannt wird. Kunstlinsen werden oft dann implantiert, wenn der Patient aufgrund einer zu hohen Fehlsichtigkeit nicht für eine LASIK geeignet ist. Demzufolge dürfte die Linsenimplantation umso klarer medizinisch notwendig sein, je deutlicher der LASIK-Indikationsbereich (z.B. Kurzsichtigkeit von mehr als –10 dpt) verlassen ist.

* AG Stuttgart: Urt. v. 23.09.2010, 5 C 5406/09; AG Mannheim, Urt. v. 09.7.2010, 12 C 357/09

Quelle:
M. Zach: Rechtsfragen zur Abrechnung/Kostenerstattung

Haben Sie Fragen? Wir antworten Ihnen gern.