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Kostenerstattung refraktiv-chirurgischer Operationen Teil 3: Refraktiver Linsenaustausch, Laser-Linsenaustausch

November 2016

Eine Behandlungsmethode zur Korrektur der hohen Fehlsichtigkeit stellt der refraktive Linsenaustausch (auch genannt clear-lens-extraction oder CLE) dar. Beim Linsenaustausch handelt es sich im Prinzip um die seit Jahrzehnten durchgeführten Graue-Star-Operation, bei der die Augenlinse mittels Ultraschall zerkleinert (Phakoemulsifikation), aus dem Auge abgesaugt und anschließend durch eine Kunstlinse ersetzt wird. Die Kosten für diese Operation werden - sofern eine Trübung der Augenlinse vorliegt - sowohl von den privaten als auch gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen. 

Der refraktive Linsenaustausch wird primär nicht durchgeführt, um die trübe Augenlinse zu ersetzen, sondern um eine hohe Kurz- oder Weitsichtigkeit zu korrigieren. Während die Privaten Kostenträger seit Jahren mehrfach zur Kostenübernahme von Augenlaseroperationen (LASIK) verurteilt wurden, gibt es aktuell nur zwei Urteile zur Kostenerstattung von Linsenoperationen. Beide begründen die medizinische Notwendigkeit des Linsenaustausches bzw. der Implantation einer phaken Linse (siehe Oktober News).

Sofern Sie sich einer Linsenaustausch-Operation unterzogen haben und Ihre Private Krankenversicherung seinerzeit die Kostenübernahme abgelehnt haben sollte, bestehen heute günstigere Erstattungsaussichten.
Der Erstattungsanspruch verjährt regelmäßig erst nach 3 Jahren zum jeweiligen Jahresende.

Darüber hinaus möchten wir Ihnen folgende Argumentationshilfen geben:

Seit einigen Jahren werden einige Teile der Operation nicht mehr manuell mit einem Skalpell sondern computergesteuert mit einem Femtosekundenlaser durchgeführt (Laser-Linsenaustausch). 

Private Krankenversicherungen lehnen die Übernahme dieser zusätzlichen Kosten ab. Einzelne Versicherungen versuchen, die Wissenschaftlichkeit des augenchirurgischen Behandlungsansatzes in Zweifel zu ziehen. Es wird darüber hinaus angeführt, dass es noch keine Langzeitstudien über Ergebnisse nach Laser-Linsenaustausch gibt.

Dem ist entgegenzusetzen, dass
a) die Implantation von Kunstlinsen im Rahmen der Kataraktchirurgie ein seit Jahrzehnten anerkanntes wissenschaftliches Verfahren darstellt,
b) auch Maßnahmen der Laserchirurgie seit 2006 zumindest durch die Zivilgerichte als hinreichend wissenschaftlich im Sinne der der PKV-Musterbedingungen anerkannt sind,
c) die heute auf dem Markt befindlichen Kunstlinsen Weiterentwicklungen früherer Modelle darstellen.

Es kann argumentiert werden, dass nicht für jede Innovation wiederholende Langzeitstudien gefordert werden können und die Private Krankenversicherung Leistungen nicht mit der Begründung verweigern kann, dass noch kein Konsens der Wissenschaftler eingetreten sei. Dies käme einer Marktzugangsbeschränkung für innovative Ansätze gleich, deren Teilhabe PKV ihren Versicherungsnehmern gerade in Aussicht stellt.

Ein weiteres, häufig angeführtes Argumente sind die höheren Kosten. 

Hier gilt jedoch, dass Aufwendungen im Bereich der ambulanten Augenchirurgie tariflich (i. d. R. zu 100 %) zu erstatten sind und der Versicherungsnehmer sich nicht auf ein kostengünstigeres Verfahren verweisen zu lassen braucht.  

Quelle:
M. Zach: Rechtsfragen zur Abrechnung/Kostenerstattung

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